Лікування інсульту не за протоколом. Клінічний випадок

Пацієнтка, 86 років, усе життя пропрацювала вчителькою української літератури. В 2003 році перенесла ішемічний інсульт. Лікування у стаціонарі було вчасним, відновлення — практично повним. Від артеріальної гіпертензії для постійного прийому призначений Престаріум по 5 мг на добу.

Родичі звернулися з приводу погіршення стану: не змогла вставати на ноги та обслуговувати себе.

При огляді контактна, налаштована оптимістично. На гомілках набряки (сімейний лікар призначив тіазіди), м’язи ніг спазмовані. Рефлекси з черепних нервів, черевні рефлекси жваві. Пальценосова проба не порушена. Симптом Марінеску-Радовичі не виявляється. Рефлекси з ніг, в тому числі патологічні (клонус, пірамідні знаки) достовірно оцінити не вдається з-за спастичного параліча.

Діагноз повторного ішемічного інсульту сумівів не викликав. ВІд лікування в стаціонарі пацієнтка та родичі категорично відмовилися: не могла обслуговувати себе без допомоги родичів та не бажала змінювати звичну домашню обстановку. Стосовно лікування — завжди пам’ятайте: лікувати треба людину, а не хворобу.

Я продовжив фізикальне обстеження. Артеріальний тиск 170/95, пульс 82, серце збільшене вліво на 3 см за рахунок лівого шлуночка. Легені чисті, живіт без особливостей, підвищений тонус задньої групи м’язів шиї. Симптоми Керніга та Брудзинського негативні.

Оскільки інсульт — це судинне захврювання, лікування вирішено розпочати кардіологічними методами, а саме — із стабілізації артеріального тиску. Першим кроком Престаріум замінений на інший інгібітор АПФ в адекватному дозуванні. β-адреноблокатори не призначалися, доза тіазідів зменшена вдвічи.

При повторному огляді пацієнтка відзначає поліпшення загального стану. Об’єктивно: тиск 155/90, пульс 78, набряки на ногах зменшилися. Неврологічно: зменшилася спастика ніг, стало можливим чітко виявити симптом Бабінського та клонус стопи, здатна напружувати передню групу м’язів стегна на прохання лікаря.

Оцінка. Зменшення набряків на фоні інгібіторів АПФ при зниженні дози тіазідних диуретиків переконливо свідчить про механізм утворення набряків у цьому клінічному випадку. Вони зумовлені переважно не водно-електролітними та білковими порушеннями, а недостатністю кровообігу на фоні збільшення постнавантаження на серце при високому артеріальному тиску. Покращення неврологічного статусу на фоні гіпотензивної терапії свідчить про те, що провідною ланкою порушення мозкового кровообігу була артеріальна гіпертензія.

Я продовжив лікування, спрямоване на цьому етапі на подальшу компенсацію артеріальної гіпертензії. До лікування був доданий блокатор повільного кальцієвого каналу. Сечогінні препарати відмінені.

При черговому огляді стан задовільний, тиск 145/80, пульс 74, пірамідна симптоматика зменшилася, стали можливі довільні рухи у нижніх кінцівках. Після стабілізації кровообігу для покращення трофіки міокарду та головного мозку був призначений внутрішньовенно препарат метаболічної дії, який застосвується переважно у кардіології. Також проводилося остеопатичне лікування на голові та шиї (краніосакральна терапія).

Лікування виявилося успішним, пацієнтка одужала.

Що я можу порадити колегам, які ще не набрали досвіду? Будьте уважними до кожної деталі, не обмежуйтеся протоколами, не перетворюйтеся на бездумних роботів, частіше вимикайте у собі вузького спеціаліста та вмикайте Лікаря широкого профілю. Й головне — завжди пам’ятайте про пацієнта.

Особливості лікування мозкових гіпертонічних кризів

Допис присвячений світлій пам’яті мого Вчителя професора Миколи Степановича Заноздри

Актуальність артеріальної гіпертензії не викликає сумнівів. Зокрема, вона може призводити до таких небезпечних ускладнень як мозковий інсульт та інфаркт міокарду. Величина артеріального тиску визначається такими факторами як тонус судин (переважно артеріол), серцевий викид та об’єм циркулюючої крові.

Досвід показує, що більшість пацієнтів, а часом і лікарі недостатньо розуміють механізми регуляції мозкового кровообігу. Спробуємо заповнити цей пробіл. Розглянемо коротко особливості мозкового кровотоку та судинні реакції при церебральному гіпертонічному кризі.

Досить зазначити, що через судинну систему мозку для нормального функціонування повинно постійно протікати близько 20% усієї циркулюючої в організмі крові. Мозок практично не має у розпорядженні запасів кисню, що робить його не лише надзвичайно чутливим до гіпоксії, а й ставить функціонуючі мозкові струтури у пряму залежність від оптимального режиму кровопостачання. На думку більшості дослідників, в основі гіпертонічного церебрального кризу лежить рефлекторний спазм мозкових судин. На цьому моменті ми згодом зупинимося докладніше. Проте у подальшому деякі науковці категорично заперечували можливість спазму мозкових судин.

Підсумовуючи дані, що стосуються можливості спазму мозкових судин, можна стверджувати, що більшість дослідників дотримуються думки про їхнє існування. Так, мозкові судини забезпечені нервовими симпатичними та парасимпатичними волокнами та степень їхньої функціональної діяльності залежить від постачання тієї чи іншої ділянки мозку на даний момент, від судинорухових функцій розподільчої артеріальної мережі м’якої мозкової оболонки. До того ж є підстави думати, що нервовий апарат судин головного мозку виконує рефлекторну судинорухову функцію, як і нервові апарати інших областей.

В регуляції мозкового кровообігу певне значення має глія. Розташовані у тканині мозку судини самі є джерелом впливу на регуляцію різних судинних областей під впливом вегетативної нервової системи. Безперечну роль в цьому процесі відіграють також нейрогуморальні впливи і навіть нейрогістогормональні реакції на діяльність різних органів.

В експерименті методом герметично вставленого у череп «віконця» викликали емболію мозкових судин у собак (M. Villaret, R. Cachera). При цьому дослідники спостерігали спазм артерії м’якої оболонки головного мозку. Це послужило підставою для визнання вченими можливості розвитку спазму мозкових судин. Вельми складним є питання про причину подразнення рецепторів стінки мозкових судин та рефлекторного виникнення судинозвужувальних реакцій. В цьому випадку не останню роль відіграють, напевно, біохімічні фактори. У період кризу кількість адреналоподібних речовин в крові збільшується вдвічи, вміст гістаміна та ацетілхоліна — в 1,5 рази, з’являється також вільний адреналін. Спазм внутрішньої частини сонної артерії інколи чітко спостерігається при мозковій ангіографії, його часто бачать нейрохірурги у момент операції на мозковій речовині.

Нерідко причиною спазму мозкових судин є остеохондроз шийного відділу хребтового стовбура, коли остеофіти в унковертебральному сполученні стискують хребцеву артерію, яка проходить поблизу, спричинюючи при цьому тимчасове ускладнення кровотоку. Разом з цим подразнення периваскулярного симпатичного нервового сплетіння сприяє розвитку церебрального судинного кризу, що часто спостерігається при форсованих повоторах голови та тривалому збереженні незручного її положення.

Таким чином, найбільш розповсюджена уява про те, що у відповідь на гостре підвищення артеріального тиску відбувається значне звуження судин, що спричинює зменшення кровотоку та ішемію тканини мозку. Після спазму розвивається параліч артерій, який супроводжується підвищенням прониклості судин для води та навіть білків плазми крові. Як зазначає М. В. Верещагін, в процесі еволюції створена досконала та надійна система кровопостачання з таким основними характеристиками, як відносна автономність мозкового кровообігу та стабільність мозкового кровотоку. Це дозволяє у нормі сучасно і повністю покрити енергетичні та інші витрати мозку при диференційованому гемодинамічному забезпеченні.

Отримані науковцями дані вказують на те, що пусковим механізмом ряду патологічних реакцій, що виникають при гіпертонічному кризі, слід вважати збільшення мозкового кровотоку, спричинене зривом авторегуляції на фоні підвищеного артеріального тиску, чим, як правило, порушується функція гематоенцефалічного бар’єру та розвивається фільтраційний набряк головного мозку. Встановлено, що при помірному підвищенні артеріального тиску авторегуляція мозкового кровотоку зберігається на сталому рівні. Значне підвищення артеріального тиску як в експерименті на тваринах, так і у хворих ведуть до збільшення мозкового кровотоку з-за зриву механізмів авторегуляції, коли артерії мозку вже не в змозі чинити опір артеріальному тиску та пасивно розтягуються кров’ю, внаслідок чого до капілярів мозку спрямовується кров під високим тиском.

Поясню на простій моделі авторегуляцію мозкового кровопостачанні при мозковому гіпертонічному кризі. При підвищенні артеріального тиску зачиняються «шлюзи» та мозкові судини звужуються, щоб захиститися від пошкодження дією високого системного тиску.

Перейдемо до практичної частини, а саме — лікування гіпертонічних кризів. Схеми лікування не наводитиму. Зупинимося лише на важливих деталях.

При лікуванні застосовуються препарати різних фармакологічних груп. Стосовно судинорозширюючих препаратів (інгібітори фосфодіестерази, блокатори повільного кальцієвого каналу, α-адреноблокатори тощо) я переконаний, що їх категорично не можна використовувати не лише у якості монотерапії, але й до початку зниження системного артеріального тиску іншими препаратами, тому що це може призвести до небезпечного пошкодження мозкових судин. У своїй практиці я широко застосовую судинні препарати при плановому лікуванні артеріальної гіпертензії, а також при інших захворюваннях. Однак при лікуванні гіпертонічного кризу терапевтична тактика має бути іншою, бо кожен випадок вимагає індивідуального підходу.

Головний біль. Основні засади. Відео

Головний біль є однією з найбільш частих причин зверненнь пацієнтів до лікаря. Не існує чарівної пігулки, яка рятує від усіх видів головного болю.

Головний біль, звичайно, є симптомом, а не діагнозом.

Я наведу можливі причини головного болю. Деякі з цих причин заслуговують на особливу згадку. Навмисно не стану називати, з якою частотою яка причина зустрічається. Неодноразово підкреслював своїм колегам та учням власну думку про те, що статистика може виявитися ворогом лікаря. Існує небезпека пропустити причину, яка в літературі зустрічається нечасто, а інколи — навіть не згадується. Наголошу, що лікувальна тактика неодмінно залежатиме від причини. Пропоную Вашій увазі свій ролік. Приємного перегляду!

Консультую телефоном чи онлайн.

Неврологія (доросла, дитяча, немовлят), кардіологія, сімейна медицина.

Валентин Станіславович

Тел.: 0677384545 (надійніше). Є також телеграм, вайбер і месенжер: m.me/100001819134397

Врач-остеопат на дом

Остеопат на дом

Вы слишком заняты и у Вас не хватает времени посетить клинику? Предлагаю выезд врача-остеопата к Вам на дом. При этом Вы сможете пройти сеанс остеопатии в привычных для Вас домашних условиях.

Врач-остеопат Валентин Добровольский Эффективное лечение болезней нервной системы, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов детям и взрослым.
Остеопатию можно проводить грудничкам и беременным.
Дипломированный врач. Практикую с 1992 г.
Почувствуйте себя лучше с первого сеанса!
Возможна моя помощь вечером и в выходные.
Тел.: 067 738 45 45

Кратко о главном

Добровольский Валентин Станиславович
врач-остеопат, невролог, мануальный терапевт
Образование: высшее медицинское. НМУ им. ак. А. А. Богомольца, 1997 г.
Опыт в остеопатии и мануальной медицине с 1992 г.
Сложные случаи — да
Вызов врача на дом — да
Неврологическая помощь — да
Лечение детей и грудничков — да
Помощь в нерабочее время и в выходные дни — по договорённости
Основные интересы: неврология, остеопатия, мануальная терапия
Смежные интересы: кардиология, терапия, педиатрия, неврология детей и новорождённых
Я хочу Вам помочь и умею это делать!
Пусть ваше обращение ко мне станет шагом на пути восстановления и укрепления здоровья.
Остались вопросы? Звоните: 067 738 45 45!

Неврология, остеопатия, мануальная терапия, костоправные манипуляции или массаж?

Остеопатия — это метод диагностики и лечения опорно-двигательной системы и внутренних органов человека при помощи рук врача без применения медикаментов.
Это эффективно, безболезненно и безопасно!
Остеопатию можно применять для любых возрастных категорий пациентов, начиная от малышей и заканчивая людьми преклонного возраста.
Остеопат не просто устраняет болевой синдром и другие жалобы, но и, воздействуя на весь организм, запускает процессы самовосстановления поражённых органов.
Остеопатия может помочь в случаях, когда недостаточно эффективна классическая медицина и мануальная терапия.
Остеопат лечит не только болезни позвоночника и суставов, но также заболевания нервной системы и внутренних органов.
Остеопатия подразумевает целостный подход к организму человека.
Как врач, всегда начинаю с правильного диагноза.
Любой лечебный сеанс начинается с опроса и осмотра пациента.
В зависимости от ситуации, может быть оказана остеопатическая и/или неврологическая помощь.
Методы мануальной терапии также применяю с 1992 года, но рекомендую остеопатию как более современное, эффективное и безопасное лечение.
Лечебным массажем занимаюсь с 1989 года, так что мы сможем дополнить остеопатическое лечение массажем.

Остеопатия для лечения болезней

Приведу неполный список проблем, с которыми Вы можете обратиться к врачу-остеопату.

Взрослые

• Боли в позвоночнике, шее, спине, пояснице, конечностях, плече, локте, крестце, мышцах, суставах;
• Остеохондроз, сколиоз, радикулит, межпозвоночная грыжа, протрузия межпозвоночного диска, дисфункции опорно-двигательного аппарата;
• Межрёберная невралгия, онемение и «затекание» рук, ног, плечелопаточный периартроз, воспаление седалищного нерва, туннельно-компрессионные синдромы, нарушение подвижности суставов;
• Перенесённые травмы (в том числе спортивные) и операции;
• Головные боли, мигрени, состояние после инсульта, головокружение, нарушение сна, ухудшение памяти, нарушение походки и координации движений, ВСД (вегетососудистая дистония), НЦД (нейроциркуляторная дистония);
• Некоторые виды бронхиальной астмы, воспалительные заболевания легких.

Беременность и послеродовый период

• Подготовка к беременности;
• Боли в спине при беременности, воспаление седалищного нерва и др.;
• Восстановление после родов.

Лечение детей и грудничков

• Последствия родовой травмы, энцефалопатия, акушерские параличи, кривошея, гипертонус;
• Задержка физического развития, нарушения формирования осанки, искривления позвоночника (сколиозы), дисфункции опорно-двигательного аппарата, миатонический синдром;
• Головные боли, головокружение, нарушения внимания и координации движений, нарушение сна, неврозы, мозговая дисфункция, ВСД (вегетососудистая дистония), НЦД (нейроциркуляторная дистония);
• Частые простудные заболевания, поперхивание;
• Энурезы (недержание мочи).

Диагностика и лечение детской патологии особенно актуальны, так как возникшие в детстве нарушения могут дать о себе знать и во взрослом возрасте.

Остеопатия для здоровых и эстетическая (косметологическая) остеопатия

Оздоровительная остеопатия

• Повышение жизненного тонуса, работоспособности, подвижности позвоночника и суставов;
• Улучшение физического и эмоционального состояния.

Эстетическая остеопатия

• Остеопатическая подтяжка, моделирование и лимфодренаж лица;
• Остеопатический лимфодренаж в целлюлитной зоне;
• Остеопатические «лёгкие ножки».

Остеопатия — мягкий, безопасный, но очень эффективный способ, который хорошо помогает людям разного возраста.

Кому не подойдёт?

Как и другие виды медицинских процедур, остеопатическое лечение имеет противопоказания:

• Инфекционные и вирусные заболевания, требующие стационарного или амбулаторного лечения.
• Наличие воспаления в головном или спинном мозге.
• Кровотечения и тромбозы, нарушения свёртываемости крови.
• Острая стадия инфаркта, инсульта, нарушения сердечного ритма и проводимости, повышение артериального давления (гипертонический криз).
• Почечная, печёночная, коронарная, сердечная, сосудистая недостаточность в декомпенсированной форме.
• Злокачественные новообразования.
• Заболевания крови.
• Психические расстройства.
• Состояние после употребления алкоголя.

Лечение не подойдёт также тем, кто является противником метода остеопатии.

Как проходит сеанс?

Выезд врача на дом осуществляется только по предварительной записи по телефону 067 738 45 45. Звоните, пожалуйста, заблаговременно. Каждый приём начинается с опроса и осмотра пациента. Рассказывая о своих жалобах, пожалуйста, подробно описывайте, какие именно ощущения именно Вас беспокоят (напр., возникающая при определённом движении боль, одышка, онемение и затекание рук во сне…), а не оперируйте готовыми диагнозами и предположениями (напр., остеохондроз, ущемление нерва, кривошея или гипертонус у ребёнка…). Предоставьте мне как врачу возможность детально разобраться в Вашей проблеме. Обязательно сообщите мне о перенесенных заболеваниях, операциях, медицинских вмешательствах. Не забудьте взять с собою результаты медицинских обследований, если Вы их проходили. Речь идёт не только о рентгене или МРТ. Это могут быть анализы, УЗИ, электрокадиограмма… В общем всё, что содержит информацию о Вашем состоянии здоровья. Это нужно для Вашего более эффективного лечения. Сеанс остеопатии длится около 80 минут. Остеопатическое лечение проводится мягким воздействием руками врача на тело пациента (не ограничиваясь больным местом). Во время сеанса и после него Вы будете ощущать расслабление, тепло, пульсацию, сонливость… В некоторых случаях поначалу возможно некоторое усиление Ваших жалоб, что может свидетельствовать о притоке крови к поражённым участкам. О любых своих ощущениях (комфортных и дискомфортных) сообщайте врачу. Остеопатическое лечение (как и любое другое) требует от врача внимания и сосредоточенности. Пожалуйста, соблюдайте тишину во время сеанса. В случае, если лечение Вам подходит, уменьшение жалоб и улучшение общего состояния Вы испытаете после первого сеанса.

Не откладывайте возможность восстановить здоровье! Звоните! +380677384545

Обо мне

Добровольский Валентин Станиславович — дипломированный врач. Основное направление — остеопатическая диагностика и лечение детей и взрослых. В 1991 году окончил Киевское медицинское училище № 2. В 1997 году окончил 1-й лечебный факультет Национального медицинского университета им. ак. А. А. Богомольца. С 1991 г. моим преподавателем был Парахин Анатолий Иванович, ныне зав. кафедрой мануальной терапии. В 1998 г. прошёл интернатуру по патологии человека на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. В 2000 г. прошёл специализацию по профилю «Мануальная диагностика и мануальная терапия». Работать с больными начал ещё со студенческой скамьи. В отделении урологии Дорожной клинической больницы работал с высококлассными урологами Липинским Стефаном Иосифовичем и Волынским Михаилом Ефимовичем, анестезиологом Королёвым Александром Аркадьевичем. В Национальном НИИ кардиологии им. ак. Н. Д. Стражеско работал под руководством профессоров, учеников самого Стражеско, Заноздры Николая Степановича (отделение артериальных гипертоний) и Следзевской Ирины Казимировны (отделение инфаркта миокарда). Восхищался ими, многому у них научился. Детским и взрослым массажем занимаюсь с 1989 года. Остеопатией и мануальной медициной для детей и взрослых — с 1992 года.

Диплом и сертификат врача

Продолжительность и стоимость сеанса

Продолжительность сеанса — от 60 мин.
Стоимость сеанса — уточняйте.

Контакты

Врач-остеопат Добровольский Валентин Станиславович
Эффективное лечение болезней опорно-двигательной
системы и внутренних органов детям и взрослым
Тел.: 067 738 45 45
Выезд на дом по предварительной записи

«Вправляются» ли позвонки?

Боль и ограничение движений — частые причины обращения пациента к врачу. При этом от пациентов, а порою и от врачей можно услышать: «Ущемило нерв между позвонками. Нужно вправить». Так ли это? Давайте разберёмся.

Начну с наиболее опасной для здоровья и жизни пациента ошибки. Жалобы могут быть вызваны патологией других органов (например, сердца, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек…). Именно поэтому врач никогда не должен забывать об общем обследовании пациента и проявлять разумную настороженность.

Нервный корешок выходит из позвоночного канала через межпозвонковое (фораминальное) отверстие. Межэпозвонковые отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через фораминарные отверстия из позвоночного канала (помимо нервных корешков) выходят вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два фораминарных отверстия — по одному с каждой стороны.

Межпозвонковое отверстие достаточно широкое, поэтому ущемление нервного корешка в отверстии встречается очень редко (например, при фораминарном стенозе). Возникновение болевых ощущений здесь следует объяснять другими механизмами.

Вернёмся к вопросу, «вправляются» ли по звонки и межпозвонковые диски. Межпозвонковый диск контактирует сверху и снизу с выше- и нижележащим позвонками, а между позвонками — окружён связками позвоночника (в частности, передней и задней продольными связками). В норме диск эластичен, упруг, поверхность его  гладкая. Именно диск обеспечивает скольжение между парами соседних позвонков.

Принимая во внимание расположение диска, окружающие его позвонки и связки, выпадать ему просто некуда. Справедливости ради отметим, что диагноз выпадения (пролапса) диска всё же существует и подразумевает он нарушение целости связок позвоночника. Это заболевание лечится нейрохирургом, и такие пациенты к неврологу и остеопату не попадают. К сожалению, такой травматическое выпадение может быть спровоцировано неумелой костоправной манипуляцией.

Фразу «выпал диск», произнесённую пациентом, можно объяснить отсутствием медицинских знаний и простонародными представлениями. Врач же может употреблять подобное выражение по нескольким причинам. В худшем случае он некомпептентен, не понимает механизмов заболеваний и не ведает, что творит. Бывает и другое: врач понимает, что диски и позвонки не «вправляются», но предпочитает проводить адекватное лечение, не тратя при этом свои силы на переубеждение больного.

И напоследок о «вправлении» ещё более простыми словами. Давайте на минуту теоретически представим, что диски и позвонки «вправляются». Это значит, что из места и положения, в котором позвонок находится мы хотим переставить его в предпочитаемое нами место. При этом остаются без ответа некоторые вопросы, например: «Почему, зачем и за счёт каких сил позвонок оказался именно на этом месте?». И открытый хороший детский вопрос: «За счёт чего позвонок будет удерживаться на предпочитаемом нами месте?». Задумайтесь над этими вопросами, если Вам в голову придут мысли о костоправной манипуляции.

О диагностике болезней, заставляющих пациента обратиться к неврологу или остеопатуи о современных методах лечения (как традиционных, так и нетрадиционных) мы поговорим в следующих статьях.

До встречи!